Así avanza la lucha contra el cáncer

La investigación en oncología avanza a pequeños pasos. El congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) que se celebró hace unas semanas fue una prueba de ello. Más que un tratamiento revolucionario, los logros son nuevos fármacos que aportan mejoras importantes, aunque en su mayoría no definitivas, a tratamientos actuales. La sesión especial dedicada a tumores hematológicos del congreso fue una buena muestra de estos abordajes.

Fármacos plurivalentes. En lo que se denomina medicina personalizada, las mutaciones o las proteínas características de un cáncer determinan el tratamiento a recibir. Es el caso, por ejemplo, del ibrutinib (Janssen), que ha aprobado en EE UU para su uso para tratar leucemia linfática crónica y el linfoma de células de manto. La base de esta plurivalencia es que en ambas neoplasias interviene una proteína fundamental para los linfocitos B, cuyo bloqueo frena el tumor.

En el congreso se presentaron datos sobre su uso en personas de más de 65 años con leucemia linfática crónica (LLC), que ha publicadoNew England Journal of Medicine. Se probó como tratamiento de primera línea (lo primero que se da, la terapia de choque inicial), y sus resultados fueron «lo más espectacular» que los especialistas han visto, en palabras de Francesc Bosch, coordinador del grupo español para el estudio de la enfermedad. «Es un tratamiento oral de baja toxicidad que se ha probado en 300 pacientes dentro del estudio Resonate. Da respuesta en el 95% de los pacientes a los 18 meses. Solo el 5% ha progresado. Supone un cambio de paradigma en el control de la enfermedad» y en el grupo de población más afectado. El estudio comparó este medicamento con el clorambucilo, la quimioterapia usada actualmente. Fue superior en todos los indicadores, como el de la supervivencia global a los dos años, que fue del 98% frente al 85% del tratamiento que se usa actualmente.

Los datos también son muy buenos si se compara con el tratamiento estándar (el temsirolimus de Wyeth) en el linfoma de células del manto (una capa de los ganglios), dijo Dolores Caballero, del hospital Universitario de Salamanca. En un artículo preparado para ser publicado por The Lancet, el ibrutinib obtuvo una tasa de respuesta completa en el 18,7% de los pacientes, frente a ninguna del anterior medicamento. Las respuestas parciales fueron, respectivamente, del 53% y el 40%. Caballero no descarta que este fármaco pueda usarse en otras patologías que afecten a las células B.

Añadir usos a fármacos ya existentes. Esto se ensaya cuando aparecen datos que indican que un medicamento ya aprobado y que se está empleando para una enfermedad, puede funcionar en otras. Por ejemplo, en Orlando, Sébastien Maury presentó datos del estudio GRAALL-R que demostró la utilidad de añadir rituximab (Genentech) a la terapia ya existente para leucemia linfoblástica aguda (quimioterapia). En este caso se pasó de una probabilidad de recaída del 30,5% al 18%, y un 65% de los pacientes estuvieron dos años libres de recaídas, frente al 52% que se conseguía antes. En este caso, el fármaco añadido no era nuevo. El rituximab ya estaba aprobado para tratar otras enfermedades, como leucemia linfática crónica y linfoma no Hodgkin.

La aportación de la genética.Hay que tratar menos, pero hacerlo mejor. Ante la agresividad de algunas de las terapias oncológicas, los médicos proponen limitarlas a los casos en que se sepa que van a funcionar. Las mutaciones son clave en este aspecto. Por ejemplo, el 30% de los pacientes que tienen leucemia mieloide aguda presenta una que hace que respondan muy mal al tratamiento estándar. Un ensayo(CALGB 10603) que añadía un fármaco nuevo (midostaurin, de Novartis) a la terapia con quimio, que presentó Richard Stone, del Dana Farber Cancer Institute, demostró que la supervivencia media pasó de 26 a 74,7 meses. Pero esto solo se ha comprobado en las personas con una mutación concreta.

Monoterapias en casos sin opciones terapéuticas. Salvo por cuestiones de procedimiento (los fármacos se prueban primero solos para asegurar su seguridad), lo normal es que las novedades lleguen al añadirlos a terapias ya existentes. «Las vías de señalización de un tumor no son únicas», explica Francesc Bosch, del Instituto de Oncología Baselga, «y cuantas más ataquemos mejor será». Por eso, inmediatamente cuando se presentan datos del uso de un fármaco en monoterapia, los investigadores advierten de que el futuro estará en su uso conjunto con otros. Pero antes hay que probarlos aislados. Pasa con los más nuevos, como el daratumumab (Janssen), aunque casi a la vez se presentaron informes sobre su uso aislado o con otros para el mieloma múltiple. También ha sucedido con el venetoclax (Roche y Abbvie) para la leucemia linfática crónica. Se empleó en pacientes ya resistentes, y se obtuvieron respuestas en el 79,4% de los 107 pacientes. De ellos, los buenos resultados se mantuvieron un año en el 84,7%.

El venetoclax puede resumir varias de las tendencias en investigación ya apuntadas. Es eficaz cuando hay una cierta mutación, y se está probando en varias enfermedades (mieloma, LLC, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide aguda). Aunque se ensayó en monoterapia, su futuro está en añadirlo a los regímenes ya existentes.

Estratificación por edad. En muchos cánceres hematológicos, la edad es fundamental. Por ejemplo, el ibrutinib para LLC se probó solo en mayores de 65 años, o el CTL019 (Novartis) se ha ensayado en leucemia linfoblástica aguda en niños, con resultados como un 93% de remisión completa de la enfermedad.

Cronificación. Actualmente, ninguno de los ensayos consigue una curación de todos los pacientes. Como mucho, eso sucede solo con algunos. Mejorías como aumentar unos meses el tiempo entre recaídas pueden parecer menores para los no afectados, pero no lo es para los pacientes. Tampoco para los investigadores. Estos pequeños pasos nunca se consideran definitivos, sino un avance para mejorar el producto o su aplicación de cara a eliminar, en un futuro, la enfermedad.

Aun así, hay excepciones. El congreso ha recibido los últimos datos de los estudios GREEN y CLL11, que evalúan otro anticuerpo monoclonal, el obinutuzumab (Roche) para leucemia linfática crónica, la más frecuente de este grupo de neoplasias hematológicas. En ambos se prueba este fármaco con dos quimioterapias ya conocidas. En el GREEN, con clorambucilo; en el CLL11, con bendamustina. En el CLL11 se demostró que añadir el medicamento aumentaba hasta casi cuatro años el tiempo que los pacientes pasaban sin recibir nueva medicación.

Con el GREEN los resultados son lo más posible a una curación en parte de los voluntarios: se consiguió que el 28% de los enfermos negativizaran el cáncer en médula, y que el 59% lo hiciera en sangre.  Es decir, no se detectaron células cancerosas. Es mucho, pero quedaría el otro 70% por llegar a ese estado de curación.